Главе Администрации
_______________________________________________________
(наименование муниципального района, городского округа)
Республики Башкортостан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(данные документа, удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи
погибшего (умершего) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),
год рождения)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства (регистрации))
в результате чрезвычайной ситуации на территории Республики Башкортостан
__________________________________________________________________________,
(наименование чрезвычайной ситуации)
а также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг,
предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению,
установленному законодательством Российской Федерации.
Состав семьи:
1. Жена - ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
2. Сын - ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)