(в ред. Постановления Правительства Республики Башкортостан от 30.11.2018 N 575)
Главе Администрации
____________________________________
(наименование муниципального района,
городского округа)
Республики Башкортостан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(данные документа, удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной
помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой
необходимости, так как жилое помещение, в котором проживаю я и
члены моей семьи, оказался (оказалось) в зоне чрезвычайной ситуации и
пострадал (пострадало), при этом я и члены моей семьи утратили полностью
(частично) имущество первой необходимости.
Состав семьи:
1. Жена - ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
2. Сын - ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
3. Отец - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
4. Мать - _____________________________________________________________