УТВЕРЖДАЮ
Глава Администрации
________________________________________________________
(наименование муниципального района, городского округа)
Республики Башкортостан
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"___" _____________ 20 г.
М.П.
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) | Год рождения | Адрес места жительства | Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Руководитель филиала (отдела филиала) государственного казенного
учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения
по ____________________________________ району (городу)
Республики Башкортостан ______________________________
М.П. (подпись, расшифровка подписи)