В отделение N ____ ГКУ "Республиканский
центр материальной помощи
(компенсационных выплат)" в
______________________________________
муниципальном районе (городском округе)
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____
от ___________ 20__ г.
Я,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
проживающая(ий) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса электронной
почты)
действующая(ий) на основании:
__________________________________________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы заявителя, при обращении доверенного лица или законного
представителя)
СНИЛС (зявителя) _____________________________
Прошу назначить __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
проживающей(му) по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)