ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
расписки обладателя документа об образовании
и (или) о квалификации, об ученых степенях
и ученых званиях или его законного представителя
о согласии на обработку персональных данных,
содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
паспорт серии _____ N ___________, выдан __________________________________
_____________________________________________________________________ года,
(сведения о дате выдачи и выдавшем органе)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон) даю
согласие Министерству образования и молодежной политики Чувашской
Республики (оператор), расположенному по адресу: 428004, Чувашская
Республика, г. Чебоксары, Президентский бульвар, 17, на обработку моих
персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных
пунктом 3 статьи 3 Федерального закона, со сведениями, указанными мной в
заявлении о подтверждении следующего документа об образовании и (или) о
квалификации, об ученой степени, ученом звании, ___________________________
___________________________________________________________________________
полное наименование представленного документа,
__________________________________________________________________________,
реквизиты представленного документа: серия, номер, регистрационный номер
выданный __________________________________________________________________
дата выдачи, полное наименование организации, выдавшей документ
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. обладателя документа (в дательном падеже)