Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда
Заявитель: ________________________________________________________________
(полное наименование (для юридических лиц)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физических лиц)
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, дом,
номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
Прошу провести государственную экспертизу условий труда.
Объект государственной экспертизы условий труда: __________________________
___________________________________________________________________________
оценка качества проведения специальной оценки условий труда,
___________________________________________________________________________
правильность предоставления гарантий и компенсаций за работу
___________________________________________________________________________
с вредными и (или) опасными условиями труда, фактические условия труда
(выбрать нужное)
Индивидуальный номер рабочего места: ______________________________________
Профессия (должность): ____________________________________________________
с указанием структурного подразделения (при наличии)
Сведения о ранее проведенной государственной экспертизе условий труда (при
наличии) __________________________________________________________________
не проводилась, проводилась (данные экспертного заключения)
(выбрать нужное)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагается ___________________________________________________
копия платежного поручения, (квитанция банка