6. Для получения субсидии Претенденты предоставляют в Департамент следующие документы:
1) заявление по типовой форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку о предоставлении субсидии на проведение мероприятий, соответствующих направлениям деятельности, указанным в пункте 1 настоящего Порядка. Заявление подается представителем Претендента лично или направляется по почте;
2) программа (план) проведения мероприятий, связанных с содействием в оказании гражданину медицинской помощи за пределами Тюменской области, Российской Федерации и (или) обеспечении отдельными техническими средствами реабилитации, медицинскими изделиями и лекарственными препаратами с указанием сроков проведения, ожидаемого результата, информации о предполагаемой медицинской организации, предоставляющей необходимую гражданину медицинскую помощь и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации, медицинскими изделиями и лекарственными препаратами о согласии этой организации на оказание помощи гражданину, порядке и условиях ее оказания. Указанный документ должен быть подписан уполномоченным лицом Претендента;
3) смета расходов на проведение мероприятий, связанных с содействием в оказании гражданину медицинской помощи за пределами Тюменской области, Российской Федерации и (или) обеспечении отдельными техническими средствами реабилитации, медицинскими изделиями и лекарственными препаратами с финансово-экономическим обоснованием затрат. Указанный документ должен быть подписан уполномоченным лицом Претендента;
4) документы, подтверждающие опыт работы Претендента по содействию в оказании гражданам медицинской помощи за пределами Российской Федерации (копии договоров с медицинскими организациями, расположенными за пределами Российской Федерации);
5) копия документа, удостоверяющего личность гражданина;
6) выписной эпикриз из медицинской документации гражданина (заверенный подписью руководителя и печатью выдавшей его медицинской организации при наличии печати), содержащий сведения о состоянии здоровья, проведенном обследовании и лечении, результаты проведенных клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований по профилю заболевания;
7) документы, подтверждающие наличие средств для оказания медицинской помощи за пределами Тюменской области, Российской Федерации и (или) для обеспечения отдельными техническими средствами реабилитации, медицинскими изделиями и лекарственными препаратами гражданину в объеме не менее 50% от стоимости медицинской помощи, и (или) обеспечения отдельными техническими средствами реабилитации, медицинскими изделиями и лекарственными препаратами, а также средств, необходимых для проезда гражданина и сопровождающего лица (при наличии) к месту получения помощи и обратно, их проживания в период получения помощи (копия договора банковского вклада сроком действия не менее одного месяца, выписка по счету по вкладу в пользу гражданина, кредитный договор, договор займа и другие документы, подтверждающие наличие средств);
8) документы, подтверждающие полномочия лица, действующего от имени Претендента.
Если информация (в том числе документы), включенная в состав заявления, содержит персональные данные, в состав заявления должны быть включены согласие субъектов этих данных на их обработку. В противном случае включение в состав заявления на участие в конкурсе информации, содержащей персональные данные, не допускается;
9) заключенный Претендентом с медицинской организацией, расположенной за пределами Тюменской области, Российской Федерации и осуществляющей медицинскую деятельность по соответствующему профилю и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации, медицинскими изделиями и лекарственными препаратами, договор на оказание медицинской помощи гражданину и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации, медицинскими изделиями и лекарственными препаратами;
10) справка об отсутствии у Претендента неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
11) выписки из Единого государственного реестра юридических лиц с датой выдачи не ранее одного месяца на день предоставления документов;
(в ред. постановления Правительства Тюменской области от 26.04.2019 N 123-п)