Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской  области

          _________________________________________________________________

             (для юридического лица - наименование; для индивидуального

          предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

          _________________________________________________________________

            (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                        предпринимателя - место жительства)

          ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) __________

          Р/с _____________________________________________________________

          Наименование банка ______________________________________________

          К/с________________________ БИК _________________________________

          Контактный телефон (при наличии) ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу    предоставить   субсидии   на   оказание   сельскохозяйственным

товаропроизводителям   несвязанной   поддержки  в  области  растениеводства

(приобретение  дизельного топлива на проведение  агротехнологических  работ

в 2018 году) в размере согласно расчету:

    1. Подтверждаю, что на 1 _________ 20__ года <*>:

    - заявитель  не  является  иностранным  юридическим   лицом,  а   также

российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале которого

доля  участия  иностранных  юридических  лиц,  местом  регистрации  которых

является    государство   или   территория,   включенные   в   утверждаемый

Министерством   финансов   Российской    Федерации    перечень   государств

и территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения

и (или)  не  предусматривающих  раскрытия и предоставления  информации  при

проведении   финансовых   операций   (офшорные   зоны)  в  отношении  таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

    -  подтверждаю  неполучение  средств заявителем из  областного  бюджета

в  соответствии  с  иными  нормативными  правовыми  актами  Омской  области

на цели, указанные  в пункте 2 Порядка предоставления из областного бюджета

субсидий на  оказание  несвязанной   поддержки  в  области  растениеводства

(приобретение дизельного  топлива  на  проведение агротехнологических работ

в 2018 году), утвержденного  постановлением  Правительства  Омской  области

от 27 февраля 2013 года N 30-п.

    2. Подтверждаю,  что  на дату подачи документов для получения  субсидии

получатель субсидии:

    - юридическое лицо - не находится в процессе реорганизации, ликвидации,

банкротства;

    - индивидуальный предприниматель - не прекратил деятельность в качестве

индивидуального предпринимателя.

    Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель или

уполномоченное лицо <**>           _______________ ________________________

                      М.П.            (подпись)      (расшифровка подписи)

Согласовано:

Руководитель органа (отдела), управления

сельским хозяйством (Администрации)

_____________________ муниципального

района Омской области                   ___________ _______________________

                           М.П.          (подпись)   (расшифровка подписи)

"____" _______________ 201__ г.

Регистрационный номер заявления _____________________.

Дата приема заявления: "____" _______________ 201__ г.

Подпись специалиста __________________________________

    --------------------------------

    <*> Заполняется  на  первое  число  календарного   месяца,  в   котором

получатель субсидии планирует заключить соглашение для получения субсидий.

    <**> В  случае  подписания  данного заявления  лицом в силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.

                                   ОТЧЕТ

                  об итогах сева под урожай текущего года

         _________________________________________________________

          (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

           индивидуального предпринимателя - получателя субсидии

        на оказание несвязанной поддержки в области растениеводства

               (приобретение дизельного топлива на проведение

        агротехнологических работ в 2018 году) (далее - получатель

       субсидии); ИНН, наименование муниципального района, в котором

           зарегистрирован соответствующий получатель субсидии)