Директору Государственного казенного
учреждения "Управление социальной защиты
населения N _____"
от _____________________________________
Адрес места жительства _________________
________________________________________
Адрес электронной почты ________________
Телефон ________________________________
СНИЛС __________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Курганской области от 3 декабря 2004 года
N 845 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в
Курганской области" прошу предоставить компенсацию расходов на уплату
взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (далее
- компенсация) как
__________________________________________________________________________
(указать категорию получателя)
К настоящему заявлению прилагаю:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Компенсацию прошу выплачивать через отделение федеральной почтовой
связи N _______ или кредитную организацию ______ на лицевой счет N ________
С порядком предоставления компенсации ознакомлен(а).
Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.
Обязуюсь в двухнедельный срок в письменной форме известить
Государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения
N __" о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение (изменение размера)
компенсации.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных
данных.
Против проверки предоставленных мной сведений не возражаю.
Уведомление о предоставлении (отказе в предоставлении) государственной
услуги прошу _____________________________________________________________
________ (направить по почте, по электронной почте)
Сведения о законном представителе (доверенном лице):