Директору Государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения N __"
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
Паспорт серия ______ N _______________
______________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Место жительства (место пребывания) __
______________________________________
______________________________________
Телефон ______________________________
Адрес электронной почты ______________
______________________________________
Заявление
Прошу предоставить мне государственную социальную помощь в виде
единовременного пособия на развитие личного подсобного хозяйства.
Состав семьи:
N п/п | Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью) | Дата рождения члена семьи | Степень родства | Род занятий (работает, учится, служит) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Доходы моей семьи за период с _________________ по ________________
составляют _______________ руб. _______________ коп.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных
сведений.
______________________
(подпись заявителя)
С порядком учета дохода и расчета среднедушевого дохода ознакомлен(а).