ЗАКЛЮЧЕНИЕ о нуждаемости женщины в социальном обслуживании
Дата "____" _________ 20___ г.
1. Ф.И.О. заявительницы, дата рождения ____________________________________
___________________________________________________________________________
2. Домашний адрес
по месту регистрации: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
по месту фактического проживания: _________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
3. Состав семьи (Ф.И.О., год рождения проживающих совместно членов семьи):
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
4. Наличие медицинских противопоказаний к получению социальных услуг в
организации социального обслуживания (со слов заявительницы и по
результатам проведенного медицинского обследования) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Описание ситуации насилия в семье (со слов заявительницы) ______________
___________________________________________________________________________
6. Вид насилия ____________________________________________________________
(физическое, психологическое, сексуальное, экономическое и др.)
7. Продолжительность насилия во времени ___________________________________
___________________________________________________________________________
(единичный случай, многократно, продолжающиеся случаи в настоящее время)
8. Характер отношений жертвы и виновника насилия __________________________
___________________________________________________________________________