Место для штампа
Медицинской организации
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выдано _____________________________, ______________________ года рождения,
Ф.И.О. (полностью)
проживающему(ей) по адресу ________________________________________________
в том, что в связи с имеющимися заболеваниями, по состоянию здоровья ему
(ей) затруднено пользование общественным транспортом.
________________ _________________________
дата подписи и личные печати
врачей-специалистов
Руководитель медицинской организации
Печать медицинской организации
Начальник отдела организации
социального обслуживания
В.Н.НЕЛИЧЕВ