Директору ___________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
_____________________________________________
(Ф.И.О. директора)
от __________________________________________
(Ф.И.О. получателя социальных услуг)
дата, месяц, год рождения ___________________
адрес проживания ____________________________
контактный телефон __________________________
категория заявителя _________________________
ЗАЯВКА на оказание социальных транспортных услуг
Прошу оказать мне транспортную услугу (легкового автомобиля, легкового
автомобиля (с подъемником); грузового автомобиля) <*>:
Дата выполнения услуги _______ Время (туда) _______ Время (обратно) _______
(дд.мм.гггг) (час.; мин.) (час.; мин.)
Необходимость ожидания автомобиля _________________________________________
(да/нет)
Место подачи автомобиля (адрес) ___________________________________________
Пункт назначения (адрес) __________________________________________________
Сопровождающие лица (Ф.И.О.) ______________________________________________
С тарифами на дополнительные социальные услуги, порядком оплаты и
расчетом стоимости выполненных услуг ознакомлен(а) ________________________
(подпись)
Обязуюсь произвести оплату до ____________________________________________.
(число, месяц год)
Дата заполнения _____________ Подпись заявителя _____________
________________
<*> - нужное подчеркнуть
Начальник отдела организации
социального обслуживания
В.Н.НЕЛИЧЕВ