Директору
__________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
__________________________________________
(фамилия, инициалы)
НАПРАВЛЕНИЕ (ПУТЕВКА)
"____" ____________ 20___ г. N______
Направляется __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения __________, группа инвалидности и (или) категория ___________
домашний адрес ____________________________________________________________
на обслуживание в _________________________________________________________
(наименование подразделения поставщика социальных услуг)
на срок ___________________________________________________________________
(количество дней)
Уполномоченная организация _____________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
---------------------------------------------------------------------------
(отрывной корешок, возвращается в территориальный орган уполномоченного
органа Краснодарского края в сфере социального обслуживания в муниципальном
образовании Краснодарского края, выдавший направление (путевку)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, домашний адрес)
проходил обслуживание в ___________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
в период с ___________________________ по _________________________________
Примечание ________________________________________________________________
Поставщик социальных услуг ________________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Начальник отдела организации
социального обслуживания
В.Н.НЕЛИЧЕВ