Директору
__________________________________
(наименование поставщика социальных
услуг)
__________________________________
(фамилия, инициалы)
ПУТЕВКА (НАПРАВЛЕНИЕ)
"____" ____________ 20___ г.
N______
Направляется
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _________, группа инвалидности и (или) категория ____________
домашний адрес ____________________________________________________________
на обслуживание в _________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
на срок ___________________________________________________________________
(количество дней; до помещения в дом-интернат)
Уполномоченный орган __________________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
---------------------------------------------------------------------------
(отрывной корешок, возвращается в территориальный орган уполномоченного
органа Краснодарского края в сфере социального обслуживания в муниципальном
образовании Краснодарского края, выдавший направление (путевку)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, домашний адрес)
проходил обслуживание в ___________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
в период с ______________________________ по ______________________________
Примечание ________________________________________________________________
Поставщик социальных услуг ________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)