Рекомендуемая форма направления на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│┌═══════════════════════════════════════════════════════════════════════‰│
││ _____________________________________________________________________ ││
││ (наименование МО, выдавшей направление) ││
││ _____________________________________________________________________ ││
││ (адрес) ││
││ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ││
││ Код МО, │6│6│ │ │ │ │ ││
││ выдавшей направление ├═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ││
││ Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││ ├═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┴═┴═… ││
││ Код структурного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││ подразделения МО ├═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┴═┴═┴═… ││
││ Код врача, │ │ │ │ │ │ │ ││
││ выдавшего направление └═┴═┴═┴═┴═┴═… ││
│└═══════════════════════════════════════════════════════════════════════…│
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ┌═════════════┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ Дата выдачи направления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │N НАПРАВЛЕНИЯ│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… └═════════════┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ день месяц год │
│┌═══════════════════════════════════════════════════════════════════════‰│
││ _____________________________________________________________________ ││
││ (наименование медицинской организации, куда направлен пациент) ││
││ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ││
││ Код МО, │6│6│ │ │ │ │ Телефон МО _____________ ││
││ куда направлен пациент └═┴═┴═┴═┴═┴═… ││
││ Тип направления: 1 - направление на госпитализацию ││
││ в круглосуточный стационар; ││
││ 2 - направление на госпитализацию ││
││ в дневной стационар; ││
││ 3 - направление на консультативный прием ││
││ в амбулаторно-поликлинических условиях, ││
││ в соответствии с маршрутизацией, ││
││ установленной распорядительными ││
││ документами Министерства здравоохранения ││
││ Свердловской области и Управления ││
││ здравоохранением Администрации ││
││ г. Екатеринбурга; ││
││ 4 - направление на проведение ││
││ лабораторно-инструментальных исследований ││
││ в амбулаторно-поликлинических условиях; ││
││ 5 - направление на телеконсультацию; ││
││ 6 - внутреннее направление ││
││ (на "межкабинетное" консультирование). ││
││ Профиль отделения (для КСС), ││
││ специальность врача (для СЗП, АПП), ││
││ наименование диагностического ││
││ исследования (для АПП) _________________________________________ ││
││ Форма оказания ┌═══════════┬═════════════‰ ││
││ медицинской помощи │1. Плановая│2. Неотложная│ ││
││ (для КСС) └═══════════┴═════════════… ││
││ Необходимость ┌═════┬══════‰ ││
││ оперативного │1. Да│2. Нет│ ││
││ вмешательства └═════┴══════… ││
│├═══════════════════════════════════════════════════════════════════════┤│
││ ┌═══════════════┬═════════════┬════════‰ ││
││ Страховой полис ОМС │1. Полис │2. Временное │3. Полис│ ││
││ тип │старого образца│свидетельство│нового │ ││
││ │ │ │образца │ ││
││ └═══════════════┴═════════════┴════════… ││
││ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ││
││ номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… ││
││ Фамилия, имя, отчество ││
││ пациента _________________________________________ ││
││ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ││
││ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… ││
││ Адрес проживания _________________________________________ ││
││ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ││
││ Контактный телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… ││
│└═══════════════════════════════════════════════════════════════════════…│
│┌═══════════════════════════════════════════════════════════════════════‰│
││ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ││
││ Код диагноза по МКБ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… ││
││ _________________________________________ ││
││ _________________________________________ ││
││ Цель направления _________________________________________ ││
││ _________________________________________ ││
││ _________________________________________ ││
││ Дата, время планируемой ││
││ госпитализации, ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═┬═‰ ││
││ консультации, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││ диагностического └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… └═┴═┴═┴═┴═… ││
││ исследования ││
│└═══════════════════════════════════════════════════════════════════════…│
│ _____________________ _________________________________________________ │
│ (подпись) (Ф.И.О. врача, выдавшего направление) │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Анамнез, проведенное обследование и лечение │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ ОАК: __________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ Биохимический анализ крови: ___________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ ОАМ: __________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ ЭКГ: __________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ Рентгенологические методы обследования: _______________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ Специальные методы обследования: ______________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ (подпись врача, (Ф.И.О. врача, выдавшего направление) │
│ выдавшего направление) │
│ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ (подпись заведующего отделением) (Ф.И.О. заведующего отделением) │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…