Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по государственной экспертизе
проектной документации и (или)
государственной экспертизе
результатов инженерных изысканий
(в ред. Приказов
Минстройархжилкомхоза РТ
от 20.04.2017 N 79/о,
от 09.10.2018 N 167/о,
от 25.06.2019 N 67/о)
На официальном бланке организации
(заполняется в произвольной форме)
Начальнику государственного
автономного учреждения
"Управление государственной
экспертизы и ценообразования
Республики Татарстан по
строительству и архитектуре
Республики Татарстан"
____________________________
Исх. N _____ от _______________ г.
Уважаемый _____________________!
Прошу провести государственную экспертизу проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий объекта (наименование объекта в соответствии с заданием на проектирование и проектной документацией).
| |
Перечень сведений | Сведения |
1. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства, проектная документация и (или) результаты инженерных изысканий в отношении которого представлены на государственную экспертизу | Наименование объекта (объектов) предполагаемого строительства (реконструкции, капитального ремонта):
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
_______________________________________;
Почтовый (строительный) адрес объекта (объектов) капитального строительства:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
_______________________________________;
Основные технико-экономические характеристики объекта (объектов) капитального строительства (площадь, объем, протяженность, количество этажей, производственная мощность и другие):
________________________________________
________________________________________ |
2. Идентификационные сведения об исполнителях работ - лицах, осуществивших подготовку проектной документации и (или) выполнивших инженерные изыскания | Фамилия, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность индивидуального предпринимателя, полное наименование юридического лица:
________________________________________
_______________________________________;
Адрес (юридический):
________________________________________
_______________________________________;
Адрес (фактический):
________________________________________
_______________________________________;
Ф.И.О. руководителя (паспортные данные для ИП): ________________________________________
________________________________________
_______________________________________;
Телефон: _______________________________
_______________________________________;
Почтовый адрес места жительства индивидуального предпринимателя, телефон: ________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность, почтовый адрес места жительства индивидуального предпринимателя, полное наименование, место нахождения юридического лица) |
3. Идентификационные сведения о заявителе (застройщике, техническом заказчике) | Полное наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, реквизиты документов, удостоверяющих личность физического лица):
________________________________________
_______________________________________;
Адрес (юридический): _____________________
_______________________________________;
Адрес (фактический): _____________________
_______________________________________;
Ф.И.О. руководителя:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
_______________________________________;
Телефон: ________________________________
________________________________________ |
4. Идентификационные сведения о заявителе (для заключения договора на проведение государственной экспертизы) | Полное наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, реквизиты документов, удостоверяющих личность физического лица):
________________________________________
_______________________________________;
Адрес (юридический):
________________________________________
_______________________________________;
Адрес (фактический):
________________________________________
_______________________________________;
Ф.И.О. руководителя:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
_______________________________________;
ИНН ___________________________________;
КПП ___________________________________;
р/с _____________________________________
в ______________________________________
_______________________________________;
(указать название банка)
БИК ___________________________________;
к/сч. ___________________________________;
Телефон ________________________________ |
5. Сведения об использовании (о причинах неиспользования) проектной документации повторного использования при подготовке проектной документации, представленной для проведения государственной экспертизы (в случае если законодательством Российской Федерации установлено требование о подготовке проектной документации с обязательным использованием проектной документации повторного использования) | |
Выдача заключения в форме документа на бумажном
носителе ____________.
Да/Нет
Ответственный представитель заявителя (заказчика):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, телефон)
Должность руководителя - заявителя подпись, Ф.И.О.
м.п.