Учетная карточка личной консультации гражданина N _________
Дата проведения консультации ______________________________________________
Консультацию проводил _____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного
лица надзорного органа, проводившего консультацию)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
гражданина ________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________
___________________________________________________________________________
Повторность: Да/Нет. Количество обращений гражданина ______________________
Краткое содержание консультации ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты консультации ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Направление в организацию _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись должностного лица надзорного органа, проводившего консультацию)