АНКЕТА
ПОМОЩНИКА ДЕПУТАТА ДУМЫ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ВЕРХНЯЯ ПЫШМА
┌══════════‰
│ │
│ Место │
1. Фамилия _________________________________________________ │ для │
│фотографии│
Имя _____________________________________________________ │ │
│ │
Отчество ________________________________________________ └══════════…
2. Число, месяц, год и место рождения | |
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
4. Образование. Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | |
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) | |
6. Место работы, занимаемая должность | |
7. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) | |
8. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан) | |
9. ИНН | |
10. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) |
"__" __________ 20__ года Подпись _____________ _______________________
(расшифровка подписи)
М.П. Фотография и данные, указанные в анкете, соответствуют представленным
документам
"__" __________ 20__ года _______________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О., должность
специалиста аппарата Думы)