Депутату Думы
городского округа Верхняя Пышма
по избирательному округу N ____
_______________________________
(Ф.И.О. депутата)
От ____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Адрес: ________________________
_______________________________
Телефон: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оформить меня помощником депутата Думы городского округа Верхняя
Пышма по избирательному округу N ___ ______________________________________
(Ф.И.О. депутата Думы
городского округа Верхняя Пышма)
на общественных началах.
В настоящее время ____________________________________________________.
(указать место работы и занимаемую должность,
место учебы)
По истечении срока моих полномочий помощника депутата Думы городского
округа Верхняя Пышма обязуюсь сдать удостоверение помощника депутата Думы
городского округа Верхняя Пышма.
"__" __________ 20__ года
___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)