ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право
на получение государственной услуги)
Место жительства или место пребывания _____________________________________
(почтовый индекс, район, город,
___________________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры
указываются на основании записи
___________________________________________________________________________
в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства,
___________________________________________________________________________
месту пребывания (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность)
Место фактического проживания _____________________________________________
(почтовый индекс, район, город,
___________________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, номер дома корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность
Серия, N | Гражданство | ||
Дата выдачи | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
СНИЛС | |||
Сведения, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему
личность
"__" _______________ 20__ г. ______________________________
(подпись специалиста)
Прошу назначить мне _______________________________________________________
Выплату прошу производить через (по выбору):
организацию федеральной почтовой связи ______________________________
(указать N почтового отделения)
кредитную организацию _____________________________________________________
(указать наименование организации и номер счета)
Перечень представленных документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
С условиями осуществления выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком
ознакомлен(а).
"__" _______________ 20__ г. ______________________________
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________
Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
Дата приема заявления | Кол-во документов | Подпись специалиста | |
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________
Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
Дата приема заявления | Кол-во документов | Подпись специалиста | |
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка (детей) по технологиям обработки
документов, существующим в управлении социальной политики, с целью оказания
мер социальной поддержки, а также с целью направления межведомственного
запроса в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
6) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной политики.
"__" _______________ 20__ г. ____________/ __________________/