По адресу / адресам _______________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ___________________________________________________ проверка
(плановая / внеплановая, документарная / выездная)
в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" _______ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. мин. Продолжительность __
"__" _______ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. мин. Продолжительность __
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней / часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля)
С копией Приказа О Проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при
проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________