АКТ ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА МАШИНЫ
"____" _______________ 20__ г.
Мною, государственным инженером - инспектором гостехнадзора _______________
(наименование
___________________________________________________________________________
инспекции гостехнадзора, Ф.И.О.)
проведен государственный технический осмотр машины владельца
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. владельца, его полный адрес)
Марка ____________________________ Заводской N ____________________________
Год выпуска _________ Государственный регистрационный знак ________________
Двигатель N Коробка передач N ____________________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Наработка с начала эксплуатации ________ моточасов. Цвет __________________
Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ________________________________
(наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности ______________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ______________________________ Эксплуатация запрещена с изъятием
(исправна, неисправна)
___________________________________________________________________________
(талон о прохождении государственного технического осмотра,
регистрационный знак)
Государственный инженер -
инспектор гостехнадзора __________________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Копию акта получил __________________________