ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН, ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, ИНФОРМАЦИИ
ОТ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ, ОРГАНОВ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ, ИЗ СРЕДСТВ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ,
ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕПЛАНОВЫХ ПРОВЕРОК, В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 3.3.2.2 АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(наименование государственного
органа, в который направляется письменное
обращение, либо фамилия, имя, отчество
соответствующего должностного лица,
либо должность соответствующего лица)
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, наименование
юридического лица, органа государственной
власти, органа местного самоуправления)
ОБРАЩЕНИЕ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о фактах, указанных в пункте 3.3.2.5 Административного регламента:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый (электронный) адрес, по которому должен быть направлен ответ,
уведомление о переадресации обращения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________ _________________
личная подпись Подконтрольного лица, дата личная подпись законного
представителя, подписывающего обращение от юридического лица, органа
государственной власти, органа местного самоуправления.