ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ВЫДАЧА РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ВЕРХНЯЯ ПЫШМА" (с изменениями на: 15.02.2017) (утратило силу на основании постановления Администрации городского округа Верхняя Пышма Свердловской области от 09.07.2020 N 544)

Приложение N 1
к Регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Выдача разрешений
на проведение земляных работ
на территории городского округа
Верхняя Пышма"

     Председателю МКУ "Комитет ЖКХ"

     ___________________________________

     (Ф.И.О. должностного лица)

     от ________________________________________________________________________

     (указать статус заявителя)

     _____________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     _____________________________________________________________________________

     (паспортные данные физического лица, реквизиты юридического лица)

     _____________________________________________________________________________

     (адрес проживания, место нахождения)

     _____________________________________________________________________________

     (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  разрешение  на  проведение  земляных работ на территории

городского округа Верхняя Пышма на объекте

___________________________________________________________________________

(наименование объекта, место проведения работ)

по улице _____________ на участке _____________ от _________ до ___________

с  _______ 201_ г. по ________ 201_ г. по согласованному плану производства

работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________

10. ________________________ ______________________________________________

_______________                                           _________________

(дата)                                                (подпись, печать)