Главе администрации
городского округа Верхняя Пышма
___________________________________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________
указывается полный почтовый адрес
тел. ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с _________________________________________________________________
(со сносом, реконструкцией, переводом в нежилое,
признанием непригодным для проживания)
занимаемого мною по договору социального найма жилого помещения,
расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
прошу предоставить мне по договору социального найма жилое помещение,
расположенное по адресу:
на следующий состав семьи:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства)
2. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства)
3. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства)
"__" _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Подписи совершеннолетних членов семьи:
1. ________________________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
2. ________________________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)