Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОТРАСЛЕВЫМИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ - УПРАВЛЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ И МИНИСТЕРСТВОМ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПОДГОТОВКА ХОДАТАЙСТВА О НАГРАЖДЕНИИ ЗНАКОМ ОТЛИЧИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ "МАТЕРИНСКАЯ ДОБЛЕСТЬ" И НАПРАВЛЕНИЕ ЕГО В ПРАВИТЕЛЬСТВО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 05.06.2017)

  
     Форма

           Приложение N 2
     к Административному регламенту
     Начальнику территориального управления
     социальной политики
     ______________________________________
     (города, района)
     ______________________________________
     _____________________________________,
     (фамилия, имя, отчество заявителя)
     зарегистрированной по
     адресу: ______________________________
     _____________________________________,
     адрес фактического проживания
     _____________________________________,
     контактный телефон __________________.


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  принять  документы  для  подготовки  ходатайства  о  награждении

знаком отличия Свердловской области "Материнская доблесть".

Прилагаю следующие документы (указать наименования документов):

1) ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

5) ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

6) ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  использование  и  обработку  моих персональных данных по

технологиям  обработки документов, существующим в органах социальной защиты

населения,  с  целью  подготовки  ходатайства  о награждении знаком отличия

Свердловской области "Материнская доблесть" в следующем объеме: 1) фамилия,

имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) серия, номер

и  дата  выдачи  паспорта, наименование  выдавшего  паспорт  органа  (иного

документа, удостоверяющего личность).

Срок   действия  моего  согласия  считать  с  даты  подписания  данного

заявления: один год.

Отзыв   настоящего  согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года   N 152-ФЗ  "О   персональных  данных",