ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОТРАСЛЕВЫМИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ - УПРАВЛЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ПРОЕЗДА ДО АДМИНИСТРАТИВНОГО ЦЕНТРА СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ И ОБРАТНО РЕБЕНКУ, НУЖДАЮЩЕМУСЯ В МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ НАПРАВЛЕННОМУ В АДМИНИСТРАТИВНЫЙ ЦЕНТР СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, А ТАКЖЕ ОДНОМУ СОПРОВОЖДАЮЩЕМУ ТАКОГО РЕБЕНКА ЛИЦУ" И О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОТРАСЛЕВОГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ОРГАНА ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ - УПРАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГРАЖДАНАМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ СОЦИАЛЬНЫХ ВЫПЛАТ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 14.06.2012 N 562 (с изменениями на: 29.06.2017) (утратил силу на основании приказа Министерства социальной политики Свердловской области от 13.01.2020 N 12)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления
территориальными отраслевыми
исполнительными органами
государственной власти
Свердловской области -
управлениями социальной политики
Министерства социальной политики
Свердловской области
государственной услуги
"Предоставление компенсации
расходов на оплату проезда
до административного центра
Свердловской области
и обратно ребенку, нуждающемуся
в медицинской помощи и
по медицинским показаниям направленному
в административный центр
Свердловской области, а также одному
сопровождающему такого ребенка лицу"

     Начальнику управления социальной политики _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Место жительства или место пребывания заявителя ___________________________

(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

___________________________________________________________________________

корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или

документе, подтверждающем регистрацию по месту

___________________________________________________________________________

жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт,

а иной документ, удостоверяющий личность))

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в медицинской помощи и

по медицинским показаниям направленного в административный центр

Свердловской области)

Место жительства или место пребывания ребенка _____________________________

(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

___________________________________________________________________________

корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе,

___________________________________________________________________________

подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если

предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

Документ, удостоверяющий личность:

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________.

Сведения,  указанные  в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.