Я, _______________________________________________________________________,
получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены
лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности
процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен
на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном
течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.
Я также получил информацию об альтернативных методах лечения.
Беседу провел врач (подпись врача). "__" _________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался
собственноручно ________________________________________ (подпись пациента)
или расписался __________________________ (подпись, Ф.И.О.)
В случае, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою
волю, а медицинское вмешательство неотложно,
Решение консилиума врачей _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
или подпись лечащего (дежурного) врача с последующим уведомлением
должностных лиц медицинского учреждения ___________________________________