Раздел 1 (заполняет медицинская организация)
ФИО реципиента | |
Дата рождения | |
Пол | |
ABO, Rh(D), C, c, E, e, K | |
А/э антитела | |
Дополнительная информация <*> | |
Диагноз | |
Количество беременностей | |
Число детей с ГБН | |
Проведено гемотрансфузий | |
Дата последней трансфузии | |
Наименование компонента | |
Требуемые характеристики <**> (неидентичные, но совместимые) | |
Требуемое количество, ед. изм. | |
Дата, время взятия образца |
Примечание:
--------------------------------
<*> При необходимости определения групповой и резус-принадлежностей
заполняется строка "Дополнительная информация"
<**> Заполнять при необходимости.
Врач __________________/_______________ Контактный телефон ____________
ФИО подпись
Заявку и образцы доставил __________________/______________/___________
должность ФИО подпись