(Форма)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля
_________________________________
(дата начала ведения журнала)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/место жительства (место осуществления деятельности (если
не совпадает с местом жительства) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
[государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
юридического лица/индивидуального предпринимателя, идентификационный номер
налогоплательщика (для индивидуального предпринимателя); номер реестровой
записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего
предпринимательства (для субъектов малого и среднего предпринимательства)]
Ответственное лицо: _______________________________________________________
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность лица (лиц), ответственного за ведение
журнала учета проверок)
_______________________________________________________
_______________________________________________________