ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение
государственной услуги)
Место жительства или место пребывания _____________________________________
(почтовый индекс, район, город,
иной населенный пункт, улица, номер дома,
___________________________________________________________________________
корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется
___________________________________________________________________________
иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, N | Гражданство | ||
Дата выдачи | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) ___________.
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" _________ 20__ г. ________________________
(подпись специалиста)
Прошу выдать справку о среднедушевом доходе семьи, для обеспечения
специальными молочными продуктами детского питания (жидкими, пастообразными
и сухими молочными продуктами)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место рождения)
Проверено по базе данных: ежемесячное пособие на __________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
в соответствии с Законом Свердловской области от 14 декабря 2004 года