Организация (юридическое лицо) ____________________________________________
(организационно-правовая форма,
полное и (или) сокращенное наименование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место нахождения организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ______________________
телефон ___________________________________
e-mail: _________________ e-mail с электронной подписью: __________________
___________________________________________________________________________
расчетный счет N __________________________________________________________
в отделении банка _________________________________________________________
просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции в
обособленных подразделениях (согласно приложению к заявлению) на срок
_______________ (год(а)/лет)
Документы, представленные для получения лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Итого документов на ______ листах
┌═════┬═══════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │Решение о выдаче/об отказе в выдаче направить на e-mail │
│ │с электронной подписью (указать значком V) │
└═════┴═══════════════════════════════════════════════════════════════════…
Заявление и документы приняты
Дата "__" ______________ 20__ г. Дата "__" ______________ 20__ г.