Организация (юридическое лицо) ____________________________________________
(организационно-правовая форма, полное
и (или) сокращенное наименование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место нахождения организации ______________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ______________________________
телефон __________________________ e-mail: ________________________________
e-mail с электронной подписью: ____________________________________________
просит продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции серия _________ регистрационный номер ___________, действующую до
_____________, на срок _______________ (год(а)/лет)
Представленные документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Итого ___________ документов на ___________ листах
┌═════┬═══════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │Решение о продлении/об отказе в продлении срока действия лицензии │
│ │направить на e-mail с электронной подписью (указать значком V) │
└═════┴═══════════════════════════════════════════════════════════════════…
Заявление и документы приняты
Дата "__" ______________ 20__ г. Дата "__" ______________ 20__ г.
Подпись _________________________ Подпись _________________________
_________________________________ _________________________________
(Ф.И.О. представителя (Ф.И.О. специалиста Министерства)
юридического лица)