по _____________________________________________________________
(медицинскому учреждению, городу, муниципальному району)
ежемесячно, до 5 числа, следующего за отчетным месяцем
Ф.И.О. | Число, месяц и год рождения | Паспорт | Полис ОМС | СНИЛС | Диагноз | Куда направлен пациент, дата направления |
________________
<*> в установленном порядке представление нарочным на электронном носителе