В отделение N _______________ ГКУ
"Республиканский центр материальной помощи
(компенсационных выплат)" в
__________________________________________
муниципальном районе (городском округе)
Заявление N _________
от ______________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), законного представителя
либо лица, уполномоченного заявителем действовать на основании
доверенности, полностью)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
проживающая(-ий) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса электронной
почты)
действующая(-ий) на основании:.
__________________________________________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя
либо лица, уполномоченного заявителем действовать на основании
доверенности, представлять интересы заявителя, при обращении доверенного
лица или законного представителя)
СНИЛС заявителя ___________________________________________________________
Прошу выдать _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)
проживающей(-му) по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства заявителя)