Выписка из амбулаторной карты пациента для направления на Комиссию по отбору больных на обследование и лечение бесплодия с использованием процедуры ЭКО
Ф.И.О.
Дата рождения:
Адрес: ________________________________________________________________
Телефон:
Страховой полис _______________________________________________________
Жалобы: _______________________________________________________________
Данные физикального обследования.
Рост | результат |
Вес | результат |
ИМТ | результат |
Данные об оперативном вмешательстве, методах лечения и диагностики (гистероскопии, лапароскопии, ЭХО ГСС, гистероскопии и т.п.)
Год | Диагноз | Методы диагностики и лечения |
Попытки ЭКО, ИИ в анамнезе:
Год | Место проведения | Метод ВРТ | Протокол | Получено ооцитов | Перенесено эмбрионов | Исход, осложнения |
Менструальная функция:
возраст менархе __________ лет
месячные через _________ дней, по ______ дней
безболезненные, болезненные скудные,
умеренные, обильные регулярные, нерегулярные -
особенности нарушения менструального цикла ________________________________
___________________________________________________________________________
Контрацепция: