(в редакции Приказа Министерства социальной политики Свердловской области от 25.04.2016 N 161)
Начальнику управления социальной политики _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, статус лица,
имеющего право на получение государственной услуги)
Место жительства или место пребывания _____________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на
основании записи в паспорте или документе,
___________________________________________________________________________
подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
Документ, удостоверяющий личность
Серия, N | Гражданство | ||
Дата выдачи | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________.
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" _______________ 20__ г. ______________________________________
(подпись специалиста)
Прошу выдать справку о праве на государственную социальную помощь.
Перечень представленных документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
Информация, заполняемая заявителем (лично):
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
заявляю, что общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ________ человек:
N п/п | Фамилия, Имя, Отчество | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Примечание |
за период с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. составила:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Места получения доходов (наименование организаций и адреса) |
1. | Доходы от трудовой и предпринимательской деятельности, в том числе, денежное довольствие | ||
2. | Заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством | ||
3. | Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | ||
4. | Компенсационные выплаты, связанные с расторжением трудового договора или контракта | ||
5. | Пенсии, все виды доплат к пенсиям, компенсационные выплаты и дополнительное материальное обеспечение | ||
6. | Стипендии | ||
7. | Выплаты по линии службы занятости | ||
8. | Пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам; пособия на ребенка и компенсационные выплаты по уходу за ребенком | ||
9. | Пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту | ||
10. | Пособия и компенсационные выплаты супругам военнослужащих и сотрудников ОВД и УИТУ | ||
11. | Страховые выплаты по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве | ||
12. | Другие социальные выплаты | ||
13. | Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов | ||
14 | Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы) | ||
15. | Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации | ||
16. | Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту | ||
17. | Авторское вознаграждение, в том числе по авторским договорам наследования | ||
18. | Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации | ||
19. | Алименты, получаемые членами семьи | ||
20. | Проценты по банковским вкладам | ||
21. | Наследуемые и подаренные денежные средства | ||
22. | Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий по оплате за: | ||
22.1. | Жилищно-коммунальные услуги | ||
22.2. | Субсидии | ||
22.3. | Электроэнергию | ||
22.4. | Газ, топливо | ||
22.5. | Телефон (установку телефона) | ||
22.6. | Радио, антенну (установку) | ||
227. | Проезд, в том числе междугородный | ||
22.8. | Содержание детей в детском саду | ||
22.9. | Питание детей в школе | ||
22.10. | Использованная путевка на сан.-курортное лечение | ||
22.11. | Выделенные средства реабилитации инвалидов | ||
22.12. | Другие виды льгот: | ||
ИТОГО: | |||
Недвижимое имущество: | Транспортные средства; |
- земельный участок _______ га | - автомобили (кроме транспорта для инвалидов) (марка, гос. номер) |
С порядком учета доходов при расчете среднедушевого дохода для определения
права на государственную социальную помощь ознакомлен(а), все виды дохода
указал(а).
"__" _____________ 20__ г. __________________________________
(подпись заявителя)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов, существующим в управлении социальной
политики, с целью получения справки о праве на государственную социальную
помощь в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной
поддержки;
6) сведения о доходах;
7) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом
от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на
основании моего заявления, поданного в органы социальной политики.
"__" _________________ 20__ г. ______________/_______________________/
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ____________________
Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
Дата приема заявления | Кол-во документов | Подпись специалиста | |
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ____________________
Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
Дата приема заявления | Кол-во документов | Подпись специалиста | |