Согласие совершеннолетних членов семьи заявителя на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи заявителя)
Место жительства (место пребывания) _______________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются
___________________________________________________________________________
на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию
___________________________________________________________________________
по месту жительства, месту пребывания)
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, N | Гражданство | ||
Дата выдачи | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания) | |||
Период регистрации (по месту жительства (по месту пребывания)) на территории Свердловской области | |||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________.
Сведения соответствуют документу, удостоверяющему личность.
"__" ___________ 20__ г. _______________________________
(подпись специалиста)
Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов, существующим в управлении социальной
политики, с целью выдачи справки о праве на государственную социальную
помощь ____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
6) сведения о доходах;
7) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в управление социальной политики.
"__" ____________ 20__ г. ____________/_____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Сведения внесены в присутствии специалиста управления социальной политики
<*>:
"__" ____________ 20__ г. ____________/_____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
__________________
<*> Строка заполняется при личном обращении заявителя в управление социальной политики.