ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ПЕРЕДАННЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПОЛНОМОЧИЙ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "АННУЛИРОВАНИЕ РАЗРЕШЕНИЙ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ" (утратило силу с 05.04.2016 на основании постановления Администрации города Екатеринбурга Свердловской области от 21.03.2016 N 568)

Наименование организации или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя - физического лица

Юридический адрес *

Фактический адрес *

Почтовый адрес

Паспортные данные заявителя - физического лица

Номера контактных телефонов

Адрес электронной почты (при наличии)

Прошу аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, установленной по адресу:
__________________________________________________________________________,

(адрес и место установки рекламной конструкции)

выданное на основании договора на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции ______________________________________________________________,

(реквизиты договора: дата, номер)

заключенного с ___________________________________________________________,

(организационно-правовая форма, наименование, реквизиты юридического лица

___________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество и реквизиты документов индивидуального предпринимателя)

в связи с расторжением указанного договора.

Уведомление об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (письмо об отказе в предоставлении государственной услуги) прошу направить по почте или вручить на личном приеме (нужное подчеркнуть).
______________________________ ______________ _________________________

(наименование должности) * (подпись) (инициалы, фамилия)

_________________________     

                (дата)