ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ПЕРЕДАННЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПОЛНОМОЧИЙ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "АННУЛИРОВАНИЕ РАЗРЕШЕНИЙ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ" (утратило силу с 05.04.2016 на основании постановления Администрации города Екатеринбурга Свердловской области от 21.03.2016 N 568)

Наименование организации или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя - физического лица

Юридический адрес *

Фактический адрес *

Почтовый адрес

Паспортные данные заявителя - физического лица

Номера контактных телефонов

Адрес электронной почты (при наличии)

Прошу аннулировать разрешение от ______________ N __________ на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции, установленной по адресу: ______________
__________________________________________________________________________,

(адрес и место установки рекламной конструкции)

в связи с отказом от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

Уведомление об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (или письмо об отказе в предоставлении государственной услуги) прошу направить по почте или вручить на личном приеме (нужное подчеркнуть).
______________________________ ______________ _________________________

(наименование должности)* (подпись) (инициалы, фамилия)

_________________________
                (дата