О порядке проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка на территории Свердловской области (с изменениями на 6 октября 2017 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 30.05.2019 N 1058-п)

       N _________ место расположения _____________________________

         (выдается в женской консультации для обращения беременной

            в межмуниципальный кабинет пренатальной диагностики

         (МКПД) в сроке I триместра беременности 11 - 14 недель)

    МУ, направляющее на обследование (код, наименование) __________________

___________________________________________________________________________

                             Данные о пациенте

         (заполняются в женской консультации по месту жительства)

Дата посещения МКПД "__" ______________ 20__ г.

Ф.И.О.

беременной ________________________________________________________________

Дата рождения "__" ______________ 20__ г. Адрес:

______________________________________

_________________________________________ конт. телефон

_____________________________

Данные страхового полиса ОМС:

Номер страхового полиса ____________________ Код территории ___________ Код

СМО ____________

Адрес регистрации застрахованного, указанный в страховом полисе

ОМС ______________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача _________________________ Конт. тел. врача ___________________

                          Данные об обследовании

               (заполняются регистратором/медсестрой в МКПД)

УЗИ: Дата "__" ______________ 20__ г.

Врач УЗД (Ф.И.О.) _______________________________ Код специалиста