Направляющее ЛПУ, штамп _______
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПРЕНАТАЛЬНЫЙ Б/Х СКРИНИНГ ПО СИНДРОМУ ДАУНА
┌═══════════════════════‰
N МКПД _______________________ Лаб. N │ │
└═══════════════════════…
Дата взятия крови: _________________ Время взятия ___________
Фамилия (печатными буквами. Одна буква в клеточку!)
════════‰ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
Заполня- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ется в ЖК│ └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
врачом │ Имя (печатными буквами. Одна буква в клеточку!)
акушером-│ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
гинеколо-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
гом │ └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
│ Отчество (печатными буквами. Одна буква в клеточку!)
│ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
│ ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬‰
│Дата рождения: __/__/____ г. N полиса ОМС: │││││││││││││││││
│ └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴…
│
│Социальное ┌═‰ работающий; ┌═‰ не работающий; ┌═‰ учащийся
│положение: └═… └═… └═…
│Адрес проживания: г. ____________________________________________
│Ул.: ________________ Дом: ______ Кв.: ___ Конт. тел.: __________
│
│Факторы, используемые для расчета рисков: