О порядке проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка на территории Свердловской области (с изменениями на 6 октября 2017 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 30.05.2019 N 1058-п)

Направляется плод и послед (ненужное зачеркнуть)

Наименование и адрес ЛПУ (место прерывания беременности с указанием города)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. и дата рождения матери _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Место проживания матери во время беременности _____________________________

___________________________________________________________________________

Дата прерывания беременности ______________________________________________

Метод прерывания беременности _____________________________________________

Исходы предыдущих беременностей ___________________________________________

Пол плода:      мужской      женский      неопределенный         неизвестен

Масса плода: ______________________________________________________________

Рост плода: _______________________________________________________________

Близнецовость:      да       нет

Диагноз (пренатальный): ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение:

1. Копия заключения  УЗИ  ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМР" с описанием  выявленных  ВПР;

       копия заключения пренатального консилиума с рекомендациями.