┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ Министерство здравоохранения Свердловской области │
│государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области│
│ "Клинико-диагностический центр │
│ "Охрана здоровья матери и ребенка" │
│ │
│ НАПРАВЛЕНИЕ │
│ НА КАРИОТИП КРОВИ РЕБЕНКА С ПОДОЗРЕНИЕМ │
│ НА СИНДРОМ ДАУНА │
│ ┌════════════‰ │
│ Лаб. N │ │ │
│ │ │ │
│ └════════════… │
│ │
│ I. Фамилия ребенка (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) │
│ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══… │
│ Имя ребенка (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) │
│ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══… │
│ Отчество ребенка (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) │
│ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══… │
│ ┌══┬══‰ ┌══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══‰ │
│ Дата рождения ребенка │ │ │:│ │ │:│ │ │ │ │ г. │