ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право
на предоставление государственной услуги)
Место жительства __________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,
улица, номер дома, корпуса,
___________________________________________________________________________
квартиры указываются на основании записи в паспорте
или документе, подтверждающем регистрацию по месту
___________________________________________________________________________
жительства (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность))
Место фактического проживания _____________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, N | Гражданство | ||
Дата выдачи | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Страховой номер индивидуального лицевого счета N __________.
Удостоверение, дающее право на получение мер социальной поддержки _________
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" _______________ 20__ г. ________________________________
(подпись специалиста)
Прошу назначить ежегодную денежную выплату лицам, награжденным нагрудным
знаком "Почетный донор России".