ЛПУ ___________________________
НАПРАВЛЕНИЕ в ГБУЗ СО "СООД" (маршрутный лист пациента)
Ф.И.О. _____________________________ дата рождения └═┴═… └═┴═… └═┴═… г.
Адрес больного: ________________________│__________________________________
(район) (населенный пункт)
ул. __________________________________________ │д. ________│ В. ___________
(адрес фактического проживания)
Дата первого обращения в ЛПУ Врач (ф-р), направивший больного
по поводу данного заболевания на дообследование
└═┴═… └═┴═… └═┴═… г. ________, дата └═┴═… └═┴═… └═┴═… г.
N б/л _______________________
Дата последнего обращения (госпитализации) в ЛПУ по иному заболеванию
└═┴═… └═┴═… └═┴═… г.
Методы обследования | Отметка о проведении исследования | |
дата | результат | |
Обязательные методы обследования | ||
Общий анализ крови | ||
Биохимический анализ крови | ||
Общий анализ мочи | ||
ВИЧ | ||
Гепатит B, C | ||
Рентгенография грудной клетки | ||
Гинекологический осмотр с цитологией (Ж) | ||
Обследование молочных желез (Ж) | ||
Осмотр терапевта (при наличии сопутствующей патологии) | ||
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства | ||
Обследования в зависимости от локализации процесса | ||
ФГДС или рентген желудка | ||
ФКС или ирригоскопия | ||
УЗИ малого таза | ||
Маммография или УЗИ | ||
Диагноз: МКБ _________ расшифровка ______________________ Т ___ N ___ М ___
Подпись врача онколога: _________ (Ф.И.О. ________________________________)
Экспертное заключение по выполнению стандарта обследования: _______________
___________________________________________________________________________
(при невыполнении указать причину)
Направляется: дообследование, лечение в ___________________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата: └═┴═… └═┴═… └═┴═… г. Подпись зав. поликлиникой:
* документ передается по электронной почте при записи больного на
дообследование (лечение) в ООД.
Дата записи на консультативный прием в ОД: └═┴═… └═┴═… └═┴═… г.
Дата фактического приема в ОД: └═┴═… └═┴═… └═┴═… г.
Дата начала лечения в ОД: └═┴═… └═┴═… └═┴═…