Губернатору
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от ____________________________
_______________________________
(Ф.И.О., замещаемая должность)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в получении почетного или специального звания,
награды иностранного государства,
международной организации, политической партии, иного
общественного объединения, в том числе религиозного,
и другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения _________________
___________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания, награды)
___________________________________________________________________________
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
"___" __________ 20___ г. ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)