Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Принятие решений об установлении, изменении и прекращении зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения" (с изменениями на 9 ноября 2023 года)

N _____ от ___________ 20___ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении, изменении, прекращении зоны санитарной охраны источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

Заявитель

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН, ОГРНИП):

.

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН):

.

Адрес регистрации:

Адрес местонахождения:

Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя

Контактный телефон

,

адрес электронной почты:

.

На основании проекта зоны санитарной охраны

,

(наименование проекта зоны санитарной охраны источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения)

разработанного

,

(наименование разработчика проекта зоны санитарной охраны источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, ИНН и адрес его местонахождения)

(реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения, номер и дата выдачи, наименование органа, выдавшего заключение)

выданного на основании экспертного заключения по результатам санитарно-эпидемиологической экспертизы ___________________________________

,

(наименование юридического лица, адрес местонахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. (последнее при наличии) эксперта, выдавшего экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы в отношении проекта зоны санитарной охраны источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, номер и дата выдачи)

прошу принять решение (нужное выбрать):

об установлении

об изменении

о прекращении существования

зоны санитарной охраны источника(ов) питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения ____________________________________________________________

(наименование и место расположения источника(ов) водоснабжения)

Прошу результат рассмотрения заявления (нужное выбрать):

вручить лично в форме документа на бумажном носителе;

направить почтовым отправлением в форме документа на бумажном носителе

по адресу местонахождения, указанному в настоящем заявлении;

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Приложения: (указывается перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов)

1.

2.

3......

(Ф.И.О. (последнее при наличии), должность и подпись заявителя (уполномоченного лица),

печать (при наличии))

В случае подачи заявления по доверенности:

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись представителя)

(доверенность N ____ от ________________)