ФОРМА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ (ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ) ИНФОРМАЦИИ О ЗАВЕРШЕННЫХ СЛУЧАЯХ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
Территориальный отдел здравоохранения ___________________________ управленческого округа Свердловской области (Екатеринбург)
Дата отчета ______________________
N | Наименование медицинской организации | Общая численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, согласно помесячному распределению в отчетном месяце | Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию в отчетном месяце | Плановые объемы нарастающим итогом | Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию (нарастающим итогом) | Количество завершенных случаев диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, переданных на оплату (нарастающим итогом) | Количество завершенных случаев диспансеризации, переданных в электронную базу данных (нарастающим итогом) |
1. | |||||||
2. | |||||||
Всего по округу (по Екатеринбургу) | |||||||
1. Указать причины расхождений между плановыми и фактически выполненными показателями (если таковые будут иметь место).
2. Указать причины различий между численностью прошедших диспансеризацию и количеством случаев, переданных на оплату (если таковое будет иметь место).
Руководитель теротдела
(Управления здравоохранения
Администрации г. Екатеринбурга) _____________________ _____________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Должностное лицо, ответственное
за составление отчетной формы _____________________ _____________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
__________________ "__" _________ 20__ год
М.П. (номер контактного (дата составления
телефона) документа)